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A FAVORE DIAssociazione Borgomanerese Amici 4Zampe
                                                                                 


                                                     Via Chiesa, 2 - Borgomanero (NO)  
                                                                   
                                                                                  Luogo e data ____________________________________

Spett.le Banca,


poiche' desidero sostenere la suddetta Associazione, vi prego di eseguire un bonifico automatico permanente inviando un contributo di:

IN EURO(in cifre) _________________ (in lettere)_____________________________________


con la seguente cadenza:     mensile £    bimestrale £     trimestrale £     semestrale £


   


dell'ordinante:
C/Corrente N: ____________________________________________________________________________________

Cognome  ___________________________________ Nome ______________________________________________

Via ________________________________N. ______ CAP _______ Citta e Prov. ______________________________

cell/tel _______________________________________ e-mail (se disponibile)___________________________________

Tale ordine si intende valido sino a mia diversa comunicazione

                                                                                                            Firma

                                                                                         _________________________
del Beneficiario:
Posta - Codice IBAN  IT58 V076 0110 1000 0000 1435 147   
intestato a Associazione Borgomanerese Amici 4Zampe

Causale: _________________________________________________________________________________________



Ricordati di inviare una copia di questo modulo via mail: amiciborgo@libero.it
    
Associazione Borgomanerese Amici 4Zampe trattera' i tuoi dati ai sensi del d. Lgs 196/2003 per finalita' amministrative e per l'invio di materiale informativo


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